म.प्र. व्यावसायिक परीक्षा मण्डल (व्यापम), भोपाल, म.प्र.
संविदा शाला शिक्षक श्रेणी - 3 पात्रता परीक्षा - 2011
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1. आवेदक का उपनाम (सरनेम)
2. आवेदक का नाम (कुमार / कुमारी न लिखें )
3.
4. माता का नाम
5. जन्मतिथि (तिथि/माह/वर्ष) *
6. लिंग *
7. क्या आप मध्यप्रदेश के मूल निवासी हैं ? *
8. श्रेणी * 
अनारक्षित
अनुसूचित जाति
अनुसूचित जनजाति
अन्य पिछड़ा वर्ग



9. क्या आप भूतपूर्व सैनिक हैं ? *
10. क्या आप नि:शक्तजन हैं ? *
10 (a). यदि हाँ, तो विकलांगता का प्रकार
11. नियम क्र. 6 में विहित निम्नलिखित में से जो शैक्षणिक अर्हता रखते है, उसे चिन्हित करें *
50 प्रतिशत या उस से अधिक अंको के साथ हायर सेकेंडरी प्रमाण-पत्र परीक्षा या उसके समकक्ष
अथवा
45 प्रतिशत या उस से अधिक अंको के साथ हायर सेकेंडरी प्रमाण-पत्र परीक्षा या उसके समकक्ष

12. नियम क्र. 6 में विहित निम्नलिखित में से जो शिक्षण प्रशिक्षण अर्हता रखते है, उसे चिन्हित करें *
NA प्रारंभिक शिक्षा शास्त्र में 2 वर्षीय पत्रोपाधि (डिप्लोमा)
NA राष्ट्रीय अध्यापक शिक्षा परिषद् (मान्यता, मानक तथा प्रक्रिया) विनियम, 2002 के अनुसार प्रारंभिक शिक्षा शास्त्र में 2 वर्षीय
पत्रोपाधि(डिप्लोमा)
NA प्रारंभिक शिक्षा शास्त्र (बी. एल. एड.) में 4 वर्षीय स्नातक उपाधि
NA शिक्षा शास्त्र (विशेष शिक्षा) में 2 वर्षीय पत्रोपाधि (डिप्लोमा)
NA कोई शिक्षण प्रशिक्षण नहीं




13 (a). वैकल्पिक भाषा - 1
13 (b). वैकल्पिक भाषा - 2
14. परीक्षा शहर, जहाँ से आप परीक्षा में सम्मिलित होना चाहते हैं *
15. पत्र व्यवहार के लिए वर्तमान पता :  
(क) मकान नंबर (ख) गली / मोहल्ला / गाँव
(ग) क्षेत्र / कालोनी / तहसील (घ) शहर एवं जिला
(ड) पिनकोड
16. मोबाईल नंबर
17. ई-मेल आई. डी.
 
नोट : उपरोक्त ऑनलाइन आवेदन- पत्र में * से चिन्हित जानकारी परीक्षा परिणाम तैयार करने के लिए अनिवार्य है |