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BUNDELKHAND MEDICAL COLLEGE, SAGAR(M.P.)
Fields marked with * are mandatory
Instructions
Documents to be furnished in original at the time of verification of documents along with one set of photocopies should be self attested and a copy of online submitted application form / Receipt
Personal Details
Examination City Center Name 1 * Examination City Center Name 2* Examination City Center Name 3*
Applicant's Name*
Father's/Husband's Name*
Mother's Name*
Domicile of MP:*
Category:*
Nationality:*
OBC Creamy Layer *
Gender*
Date of Birth(DD/MM/YYYY)* (In DD/MM/YYYY) Age as on 30/11/2019    - -(yy-mm-dd)
Marital Status* Date Of Marriage* (In DD/MM/YYYY)
No. of Children Last child birth date (In DD/MM/YYYY) Is Your Last Child Born Twins
Are You an Ex Serviceman*
Are You Physically Handicapped ?*
Type Of Physically Handicapped
Educational Qualification
Qualification Specialization Passing Year University/Board School Name Obtained Percent (In 00.00 Format)
10th* 10th
12th*
Biology Subject*
Biology
अभयर्थी जीव विज्ञान विषय का पूर्णांक में से प्राप्तांक अंको का प्रतिशत डाले |
Whether Employee presently government / corporation / board / autonomous staff and city soldiers?*
* All the Courses are full time. The candidate shall not register for any other degree/diploma along with Paramedical Course. If found guilty, legal action will be taken against him/her
* Write % of marks with two digits after the decimal. The second digit after the decimal should be rounded off. e.g., if Marks is 60%, then write 60.00%. If marks are 68.938% then write 68.94%.
Are You Departmental Candidate?*
SnoDepartment NameFrom Date (In DD/MM/YYYY)To Date (In DD/MM/YYYY)Year (yy/mm/dd) 
1  
    
Total Experience(yy/mm/dd) -
Communication Address
Address*
State* City/Town* Pin No.*
Email id* Mobile No.*   Phone No.  
Permanent Address(Same as Communication Address)
Address*
State* City/Town* Pin No.*
Mobile No.* Phone No.
Bank Details
Account Number * Bank Name *
Account Holder Name * IFSC Code *
Attachment*
Attach Photo with Signature*
Click here for photo sign format
Declaration *
मैं एतद् द्वारा घोषणा करता/करती हूंॅ कि आवेदन-पत्र में दी गई समस्त जानकारी एवं संलग्न दस्तावेज पूर्णतः सत्य है। सत्यापन पश्चात् दी गई जानकारी एवं दस्तावेज असत्य पाए जाने पर मेरा प्रवेश निरस्त किया जा सकेगा तथा मेरे खिलाफ वैधानिक कार्यवाही की जा सकेगी। साथ ही इस संस्था में प्रवेश के पश्चात् अन्य किसी संस्था/विश्वविद्यालय में किसी भी पाठ्यक्रम में प्रवेश नहीं लूंगा और ना ही अध्ययन करुंगा और ना ही अन्य संस्था से शासन द्वारा किसी भी प्रकार की आर्थिक सहायता का लाभ प्राप्त करुंगा। यदि मेरे द्वारा ऐसा किया जाता है, तो मेरे खिलाफ वैधानिक कार्यवाही की जा सकती है एवं प्रवेश निरस्त किया जा सकेगा, जिसके लिए मैं स्वयं उत्तरदायी होऊंगा।